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李波:中医是个好东西,不服来辩
送交者: 士大夫你离开[内阁学士★★★★] 于 2017-01-11 16:14 已读 2078 次  

国内许多媒体在12月25日这天纷纷以“国法酝酿三十载,业内翘首共期盼“为标题,报道了十二届全国人大常委会第二十五次会议表决通过我国首部为传统中医药振兴而制定的国家法律——《中华人民共和国中医药法》的诞生。《中医药法》将于2017年7月1日起正式施行,在知识产权保护、品牌保护、工艺秘密保护、中药材料源头质量的保障、流通环节控制、简化新药研发标准、准入和从业主体资质管理规范、人才培养、中医药临床基础研究规范和等方面,都做出了庄重的承诺。

中医药这个好东西的发展,既要顺从市场规律,也要依赖政策和法律法规的呵护。实事求是来看,在过去市场经济环境作用下,医疗机构的趋利导向严重,中医发展并不顺利。不论是中医从业人员的数量质量、就医患者数量,还是中医院的重要性以及中医药治疗的疾病谱系范围,与20世纪中后期相比,多少都有退步。中医药事业的再度兴起,需要国法保护。

一方面国家大力提倡发展中医药,另一方面在如何看待中医中药问题上,近百年来始终未中断过争论。

长征路上挨飞机轰炸到处找不到西药、只能依赖银针草药治毛病的毛泽东则对于中医药情有独钟。成为国家领导人后的毛泽东多次感慨地说到“中医是人类一个巨大的宝库”,要我们现代人好好开挖。2015年获得诺贝尔医学奖的第一位中国科学家屠呦呦在斯德哥尔摩领奖致辞中就回忆到,如若不是毛泽东强烈主张成立国家中医科学研究院这样机构,她不可能接触到古典医学的精华,也就没有后来在70年代重新发现青蒿素的机会。

另一方面,当年西医出身的典型理工男鲁迅先生就痛恨中医的庸医杀人,他一直依赖上海租界的西医治疗毛病,英年夭折也无怨无悔;前不久,观察网一位作者也发声:“迄今为止,中医尚未建立治疗指南和医疗责任认定机制,使得大量不学无术的伪中医得以滥竽充数。伪中医四处招摇撞骗,是对勤勤恳恳治病救人的真中医的最大伤害”。这种批评我也认同,针对各地打着中医治疗和保健的江湖医生猖獗现象。法律明确将加大对中医药违法行为的处罚力度。

现实很残酷,中医仍然在为证明自己价值而努力,在西医和西药的冲击之下,中医地位大不如二十年前,今天继续成为一名中医实践者体现的是一种对中华文化热爱与坚守。社会上不少崇尚科学的理工男们,也由于缺乏对于中医的全面了解而坚持认定中医的方法是“伪科学”的,对中医药临床抱有偏见。

笔者的目的,是指出这种偏见的不合理与缺乏根据、指出这是一种话语权的误用。笔者也试图指出,从西医西药的发源地西方对于中医临床的接纳来看,中医和西医不仅是平等与互补的关系、而且在现代医学-人体整体科学的发展关系上,中医在思想方法上起到引领作用。借用大科学家钱学森的预言:“恰恰是我们祖国医学所总结出来的东西跟今天最先进的科学能够对上号……如果把西方的科学同中医所总结的理论以及临床实践结合起来,那将是不得了的”。

 “中医伪科学”本身是个伪命题

理工男们对于中医持怀疑论态度的主要理由有以下几项:1.中医关于人体的生理与病理模型,还停留在《黄帝内经》的“四时五脏阴阳”框架,不兼容西医关于人体解剖学与细胞生物学的知识,在《黄帝内经》基础上历代名医逐步总结出来的那十二经络,偏偏在解剖学上找不到对应物理载体;2.“望、闻、问、切”的中医临床手法,与西医临床的各种基于细胞学、分子学、基因学的仪器诊疗与化验手段相比,不在一个层面上;3.最后关于药物,西药用的什么化学分子式来阻止了细菌细胞的分裂那可是在显微镜之下明明白白清清楚楚的,而中药复方不但成分复杂,疗效因果分析的链条也复杂,在统计学上大可归类为安慰剂一样的心理作用。总之,在这些理工男们眼里,从中世纪的宗教黑暗中走出来不到300年的西医完败有3000多年历史的中医,似乎是一件毋庸置疑事情。

人体经络穴位图

这里我必须要先打击一下那些认为传统西医自然而然“等于科学”的理工男们。西医并不是严格意义上的科学,而仍然是一门仍然在发展的实践技巧与学问。查询英文的维基百科,那里对于医学Medicine的定义是“the Art of healing—— 即一门治疗的艺术”,它是“实践艺术与科学应用的结合”。再从美国大学的学科设置上看,科学、数学和医学也是清清楚楚区别为三个平行的大类别,同样清清楚楚地表明:医学不等于科学。

医学为何不能够等同为科学?原因可以很多,我认为二个比较重要。一是因为从对人体生命现象奥秘和身-心相互作用的理解看,目前掌握的知识还是很不完整;所谓细胞生理学、解剖学、以及基因图谱等,还是机械论的、非常零散的、基础性的描述,而不是那种真正体系化的、预测性的科学理论。二是因为即使传统西医的实践活动,也大都以医师个人经验为主,再根据高年资医师的指导,参考医学期刊上零散研究报告来处理病人的症状。其结果是:一些真正有效的疗法因不为了解而长期未被临床采用;一些无效甚至有害的疗法,却因理论上推断可能有效而被广泛错误推广。这样的医学实践显然体现不出“试验重复性、可证实、可证伪”的科学标准。

理工男们可能有所不知的是,正是首先为了促进西医的实证性与科学化,过去二十年间才诞生了所谓“循证医学”。

循证医学创始人之一英国牛津大学教授萨科特(David Sackett),在他2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》一书导言中,把循证医学定义为:“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的临床研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。而临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验RCT (randomized controlled trial) 、系统性评价(systematic review)、本元分析(meta-analysis)等,证据可重复,可证伪。

我看萨科特教授这个关于循证医学的定义有足够的宽度和包容度,可以将现代西医和现代中医都包括其中。 在临床试验符合循证医学的严格规范要求这一点上,西医和中医并没有区别、也不应该有区别。那些批评中医是伪科学的理工男,也无法反驳这一点。

最新的一个案例,就是由中国中医科学院首席研究员刘保延主持的“针刺治疗慢性难治性功能性便秘随机对照试验”,由国内15家医院共同完成了1075例样本的多中心随机对照试验,严格遵循随机对照试验基本原则,该试验报告发表在《内科学年鉴》期刊上。而《内科学年鉴》正是萨科特当年亲自担任主编、宣传与奠定循证医学国际地位的“第一刊物”。牵头参加上面研究的北京广安门中医院也是承担世界卫生组织《中医循证医学临床管理规范标准》的科研单位之一。

从循证医学规范的出发来重新定义话语权,那种关于“中医是伪科学、因此中医比不上西医”的说法,可以彻底休矣!

中医是个好东西,因为它从源头就强调整体性和系统性。一直鼓励中医理论描述现代化的钱学森先生不主张用西医来解释中医,而是坚持认为人体十二经络和人体354个穴位关系是一个更加有效和正确的医学理论模型。而“中医理论发生于近代(机械论)科学还没有兴起的时候。所以反而没有受(机械)还原论的束缚,因而中医理论倒是系统论的、从整体出发的。”

再说,这个理论模型的“气血假说”指导下的中医和中药实践,对人体疾病与诊疗,几千年已经有几亿次级别的“大数据”检验测试记录。中医缺乏的,是一套或者多套基于近代科学的(或者准确说循证医学的)的试验记录与描述的规范,来进一步验证、修订和发展经络针灸模型和假说。 关于针灸与经络作用机理的理论模型的“现代化”重构,各国的生物医疗研究人员提出不同的相互竞争的假说,得到各自试验的证实。

比如在2000年前后,研究的范式是,试图从刺激诱发电磁信息的传导和神经细胞之间关系入手,解释针灸缓解病人症状的机制。这一类假说认为,穴位是位于病灶疼痛点连接大脑的物理信号线路上,通过针刺造成信号阻断。给身体和精神以暂时喘息的机会,也同时激活人体自我修复功能进行治疗的。

2010年前后,研究范式转变为是在直接发现止痛物质的产生机理。先是美国罗切斯特大学研究人员宣布,发现针灸可以刺激机体释放天然止痛物质。相隔不久,香港大学的一科研团队,在经过8年动物和人体样本试验得出的类似结论:伴随针刺的一种横切声波启动细胞钙离子群震荡,帮助人体白血球在局部生成止痛的物质安多芬。

其实还有第三类甚至更多假说。我的预测是,随着脑科学的发展对于人脑神经工作机理的进一步揭示,随着人工智能技术在脑机连接通讯领域-Brain-Machine Interface的进一步应用,钱学森先生当年关于经络模型的看法,可能将会得到证实与应用。

钱先生的观点是,虽然循经针感是可以测量到的一种存在,但“经络的实体是不存在的……经络的实体是人的整个体系”。“从人体的解剖是找不到经络的,没有联结经络各穴位的特殊生理组织。但人又的确有循经的感受,不但有感受,而且可以有各种科学仪器的测量为据,也可以测出循经的声发射……我想其中奥妙在于人的神经系统,在神经系统的大脑。可能是脑接受循经各穴位信号,然后脑中相应的下一个穴位的神经单元受激发,这样循序作用于经络的各穴位。联结经络的是大脑,不是所谓经络附近的组织;是整体的效果,不是局部的效果。所以要研究经络,不能靠解剖人体(尸体),而要靠观察活人的大脑活动,人的意识活动,人体这个巨系统的整体活动”。

看到国家中医研究院黄龙祥研究员有关最新针灸原理的研究报告,也支持着钱学森另外一个有争议的看法:“用西医来化中医,我认为那是错误的,而是反过来,用中医来化西医,把西医的结果全部拿过来,吸取到人体科学里来”,用一套新的语义和概念,才能够重建关于人体各个部位整体关连性的、可检验的理论假说模型。

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吴阶平大夫晚年一次公开发言说:“我20世纪40年代在北平协和医学院学医时,对中国传统医学一无所知,对针灸能够治疗疟疾表示疑问,难道针灸可以杀死疟原虫?其实我这完全是偏见,后来才逐渐明白,针灸是通过提高人的免疫力达到治疗作用。有人认为中医治好病人只是心理作用,我认为人既有生物学特性,又有社会心理特性,在心理上起到作用就很好,中医治疗强调整体性,是能够收到很好疗效的重要原因。在中药方中强调‘君、臣、佐、使’,其中‘使’将药物带到患病的所在,就是我们今天知道的接受药物的载体,中医很早就有类似的概念,与现代医学十分吻合。”而当前,现代医学最新发展中的整体观、免疫疗法、个性化医疗走向等,都和中医的理论基础与实践原则是一致的。

西医毁于抗生素,西方人民挺中医

记得2015年底李冰冰在澳洲拍戏感染风寒高烧持续不退,当地医生却坚持不肯用抗生素,吓得她匆忙回国,打上抗生素病好之后,留下一篇流传甚广的“感谢祖国”正能量文章。

与中国医生随意开抗生素药相比,在美国和欧洲情况恰恰相反。医学界人士流行一句话:“买枪容易,买抗生素很难。” 这是对于上个世纪抗生素灾难的反思与反弹。20世纪80年代万古霉素在美国用量增加了100倍、病菌的耐药性也增大了20倍。全球范围内,抗生素的耐药周期由1960年的20年,1980年的10年,缩短到2005年的2年。不少医学界人士预计,10-20年内,对于真正的感染性疾病,人类将无药可用!

回看70年代,不仅是反对冷战的运动风起云涌,传统西医也开始走下坡路,替代疗法(Alternative Medicine)兴起。西方民众被化学合成抗生素副作用折磨的表现是肝、肾等器官损伤和心脏病、精神病、皮肤病等药源性疾病的增加。西方人民受诱发药源性疾病危害太久,终于举旗造反了。是美国的加州有识之士率先举起了挺中医的大旗,伸出双手欢迎针灸这个好东西,开启了一股整体治疗、自然治疗、针灸治疗的世界性潮流的。

记得80年代我十分热衷读的一本书是费耶阿本特的《论反对方法》,他在书里举了一个西医如何把小病治成大病甚至把病人整死的例子:他住的加利福利亚州一个小城市里,因为电力设备大修,医院手术室停止了一段时间运行,在这一期间,医院的病人死亡数字大大低于正常运作医院的死亡平均数。这位费耶阿本特原籍奥地利,是当代科学哲学大家波普尔的得意弟子,可他毕生都在抨击西方现代科学主义迷信的种种表现、批评欧洲中心主义,极其信奉中医和针灸疗法。

美国大众第一次从媒体了解针灸的奇妙,还是通过1971年尼克松破冰访华的有关报道。中美正式建交二年后,1978年,加利福利亚州州长布朗启动了中医针灸进入西方主流社会的第一个关键性事件:签署把中医针灸纳入加州医疗保健系统的法案。强硬的参议员哈金推动下,第二个关键性事件在1992年完成,虽然导向西医西药的美国国家卫生院NIH满心不情愿,被迫设立了“替代医学推广办公室”-OAM,而替代医学的主力军,恰恰就是来自中国的针灸疗法;在OAM推动下,1996年国家卫生院NIH正式确认中医针灸的安全和有效性;第三个关键事件发生在1996年,那一年,美国食品与药物监督局FDA将针灸用针批准为美国正式医疗器械;随后的1997年美国国会立法同意将针灸治疗列入医保系统。

今天全美共有7000多个中医诊所,跟随加州,50个州中已经有49个州立法承认针灸的合法地位。截止2009年,美国教育部批准成立了53所针灸学院,全美针灸师超过三万人,大多数为非华裔美国人。2004年美国针灸与东方医学证书委员会(NCCAOM)完成的一项调查显示,10%的美国人已接受过针灸治疗,而尚未接受过针灸治疗的人群中,三分之二的人称将来会考虑,因此在许多州,针灸治疗已经被纳入医疗保险报销的范围。

广大的欧洲人民在举双手欢迎针灸和中医疗法理念方面,丝毫不落后于美国人民。

我本人可以证明,上个世纪80年代的德国人才第一次见识到中国的银针。在德国读书时,我与一位研修生物病理的中国教授结为打工组合,私下开展针灸治疗业务,分工是他给德国病人问诊施针我做翻译兼司机,冒着违法行医的风险,着实挣了一些银两补贴学习费用。当年这教授害怕出医疗事故,因此用针极其谨慎,他惊奇发现大部分欧洲病人的针感比中国人还好,就像今天我们知道,绿茶和枸杞的食疗作用对于外国人十分神奇、因而在亚马逊网站上热卖类似。我一位留德同学的妻子武女士原是江苏省中医院毕业的,80年代末开始和柏林大学一位医学教授合作治疗他的疑难杂症病人,二十年下来自己的诊所越开越火,十年前她投资搭建了德国的第一个针灸与中药信息门户网站,我的那位同学也辞去西门子的工作、全职为妻子打工负责网站的技术开发工作。

都说德国人是个比较认死理的民族。最为著名的德国细菌学研究专家科赫(Dr. Koch)博士无人不晓。今天,埃伦巴赫(Allensbach)民意调查机构却发现,德国人民认可中医是个好东西的程度在世界排名第一:只有18%的德国人还一味相信西医,61%的德国人更愿意接受中医治疗。尽管德国保险公司只报销针灸治疗膝盖痛和腰痛的费用,其他是中医疗法和用药都要患者自掏腰包,对习惯几乎所有费用都由保险公司承担的德国人来说,中医显得还是昂贵的,但在接受过中医治疗的德国人中,愿意再次接受中医治疗的比率高达89%。

今天,针灸在德国已经是走入千家万户。德国现有4万名中医师,其中针灸医师2万多名,德国医生针灸协会至少有近9000名具备处方权的西医医生在德国使用针灸疗法。德国有三分之一的西药房销售天然植物药品。将中医作为不可分割一部分的德国主流医院已有近30家。德国《明镜》周刊报道过德国洪堡大学医学院附属医院、柏林夏里特医院决定在医院设立中医教授的新闻,意味着中医从作为西医辅助疗法的“配角”,地位提升为与西医同等的“主角”。中国中医科学院与德国的汉诺威医科大学也将在肾脏病、高血压、妇科病、疼痛等领域实施中医临床循证医学的科研合作,对经络针灸临床作用得出更加精确有效的统计结果之后,保险公司的支付项目也会增加起来。能够报销才是另外一种意义上的“好东西”。

欧洲有中医学校300多家,每年毕业5000多名中医药人员。目前受过培训的中医药人员约有10万余名,这样看,欧洲针灸粉丝的数量还是大大超过了美国的啊。中医药诊疗机构发展到1万多所。“我看到一个趋势,过去在欧洲开中医会议都是华人多,现在倒过来了,华人少,欧洲人多。欧洲医学界对中医的研究和理解正在增强。” 中国中医科学院院长张伯礼高兴地发现。

再来看看大洋洲。2010年前后澳大利亚皇家墨尔本理工大学在全国进行过一项问卷调查,结果显示17.9%的澳大利亚人接受过中医治疗。作为一个顺应民心潮流的决定,澳洲在全球率先通过和颁布了中医药管理的国家法律。

显然,无论美洲、欧洲、还是在大洋洲,无论在民众、医疗健康保险专业人士、立法当局心中,过去的三十年中,都认可了中医和针灸是个好东西这个事实。

菲尔普斯身上留有拔火罐的痕迹。

如何挖掘中药这个大宝库,意见不一

关于我们如何吃中药、以及中药的现代化遵循什么路径的问题,即使是支持中医的专家,彼此之间争论的也是不可开交。笔者这里希望贡献若干意见。

中医与传统西医相比是个好东西,是因为西医看来,治病吃药天经地义,但是中医主张病人少吃药,从《黄帝内经》把治疗方法归纳为砭石、毒药、艾灸、针灸、导引和按跷(按摩)开始,中医对“是药三分毒”的看法就是很坚决的。中医认为针灸、艾灸和按摩比服药对于人体是更好。中医也要求病人改变生活状态和调整情绪状态,因为情绪变化可调动免疫系统杀死侵袭的细菌或病毒。 虽然传统中医一直主张“治未病”,不得不治疗“已病”的话,药毕竟还是要吃的。本草纲目记载的药方超过一万个,1949年建国后一共8次卫生部组织编审的《中华药典》,最新一版收录药品3214种。

一般人的误解是中药的效果慢,西药来得快。却不知,高水平中医是最讲究个性化施治的,一次最多只开三剂药来试探你的状态,三剂见好可能就给你停药或者换药了,古书记载了不少“一剂知,二剂已”的医案。我自己也有切身体会。读大学期间在准备出国考试的我,突然染上一种皮肤瘤子,奇痒无比,还一直从脚腕向上发展,我赶紧去看同济大学边上的新华医院一皮肤科主任医生,他还认真启蒙我,这种瘤子是病毒引起毛病、而对病毒西药无计可施的。最后这个主任不以为然地建议我去中医科转转,活脱一副死马当活马医的表情。我到中医科的平房那儿开了一个普通不过的方子,才吃下去三剂药就有明显好转,五服药吃完腿上瘤子脱落皮肤又光滑了,这可不是什么安慰剂的作用!正是这次偶然的中药制服病毒的体验,让我这个从小用科学思想武装的理工男开始拥抱中医这个好东西的。

与中药比较,西药不仅是价格更贵的问题,而是细菌耐抗药性越来越严重、药物感染带来的死亡将超过癌症造成死亡的问题。由于现行过度开药的医院报酬机制,由于主要依赖抗生素治疗以及控制感染,中国以五分之一的人口,抗生素用量居然占到世界总量的一半,人均年消费量138 克左右,为美国10倍。结核病在过去常被视为“已不存在的疾病”,然而近年来它因为却肆虐全球。 2014年结核病死亡人数达到150万人,我国的耐多药结核感染病人在2014年新增人数高达90多万人。全球每年有70万人死于抗药性强的超级细菌感染,大部分是在医院发生。

伴随各类地球上细菌对于抗生素类产生耐药性的周期已经加速为1-2年,新产品从上市到淘汰的周期也大为缩短。可一个新药从基础研究到获得FDA授予临床研究批件(IND)往往约5年,从Ⅰ期临床到Ⅲ期临床试验结束也需7年左右,10-12年的研究周期加15亿-25亿美金的投资,才能形成一个创新药。看着开发巨额投入不能回收,世界几大巨头公司开始放缓抗生素新药的研发速度。

支持中医的人士则希望,中药“百草皆药”的思路可成为一个重要选项。尽管化学药物发现中的“人工进化”——即组合化学合成与高通量筛选的过程依然重要,但“自然进化”产生的天然药物更加可贵,也可以加快新药进入市场的速度。今后一定会有更多的植物和微生物的天然单体药物加入到人们的药房清单。既包括抗生素、也包括许多目前在西药领域尚无安全有效的药物。

许多医药企业对中药典中使用历史悠久的草药植物进行分子药理学级别的分析,发现单体药物的有效活性成分,寻找合适的定向提取分离的方法,再设计符合临床作用特点和机制的研究,完成临床试验,从降低药物研发与生产成本考虑,是企业不错的选择。我母亲安全服用了20多年防治脑心血管病的中成药银杏叶片,主要成分就是银杏叶提成物——总黄酮醇苷化学合成物。

在新药研发上,来自经典处方的新药和传统西药应该有不同的审评标准。西药创新想法先来自于实验室,再回到临床来看对人是否有效。而中药是方药流传几千年已经有人体临床的长期实践,被证明是有效的。这些中药要回到实验室重新做动物模型试验的话,许多成分中的神经毒性会是无可争议的no-go,有人说,在现在的研发体制中,即使青蒿素分子结构出现了,也会被研究人员枪毙、不再跟踪。因此专家指出,完全套用西药临床试验流程,好比用芭蕾舞标准来评判京剧一样,行不通也无必要。

诺贝尔奖委员会给屠呦呦颁奖的理由是用青蒿素替代奎宁克服疟原虫带来的疟疾挽救了几百万人的生命。我们中医老祖宗2000年前已经发明若干对付疟疾的方法,其中的黄花蒿和青蒿二种草药就明明记在古人的药方中。1972年屠呦呦参加疟疾病治疗科研小组时,因为东晋道家大师葛洪所著《肘后备急方》中:“青蒿一握,以水二升渍,绞取汁,尽服之”一句话的启发,用低温方法从青蒿中提取出青蒿素结晶。青蒿素再次发现的巨大意义在于,它为以药物化学为核心的中药现代化路径树立了里程碑。

有许多热心中医事业的专家,心里十分纠结地看待这个药物化学的里程碑,担心中药复方一旦被拆散,其药性不再或大大减弱,或毒性增大,他们反对中药的单药提取及其药效研究的路径。反过来也有那些打击中医的人宣称,青蒿素的研究成果归根结底是证明了西医方法的力量等等。

在我看来,争论的二方大可不必纠结。一是治疗效果最终要靠临床人群药效说话,而且不可能每种中药活性成分萃取中必须配伍才会有效;二是中药药性学和经典处方代表了一个“自然进化”的宝典,为寻找筛选单体药物有效活性成分,提供一个极其好的入口快速指引,新药开发的成功率毕竟平均只有5%啊;三是,复方药效的临床验证比较复杂,完全可以是作为平行发展的下一步。

中草药是好东西的宝库。李时珍《本草纲目》内容很早就被翻译为世界各主要文字。欧美和日本的医药公司早在觊觎中国巨大的中草药宝库,应该已悄悄实施了很长时间了。90年代中期我刚刚回国担任企业管理咨询顾问时候,曾经帮助一家德国制作天然OTC药品的公司在中国谈判原料生产基地和出口事宜。这家企业一共只有二个拳头产品,一个是用银杏果成分提取的抗忧郁症药,一个是用大蒜提取的心血管保健药,全部原料都是在中国种植采购、运回德国柏林郊区的工厂加工。当年在德国的主要药房网络卖得十分红火,后来听说股东把企业股份卖给了某家医药上市公司。 前不久,碰上一位亚洲富达基金的前合伙人,我们聊起中药的事情,他告诉我也是差不多二十多年前,他在中国的第一个任务,就是给美国一家最大最著名的保健药物制造与分销企业在中国锁定某几样中草药的种植地和采购权。

今天,中草药虽然可以以各种食用保健材料的名义进入美国,在全美各地的唐人街也可以看到华人和美国人到当地的中药馆按方抓药。但是还没有一个中成药通过FDA的审核、可以在药房作为OTC或者处方药出售。早在2004年6月,FDA发布了《植物药品产业指南》,承认植物药的特殊性,认为有必要采取不同于化学药的政策,客观上已经放松了对中药的申请要求。也就是说,中药不必提纯活性成分,甚至不用鉴定出活性成分,就可以申请新药。目前有7个复方中药在FDA排队。虽然不要求提纯活性物,但因为中医辨证施治理念一个症可以对应好多个病,而西医是某一类化学成分对应某几个病症,选择什么适应症类型,怎么样来设计临床测试,就比起西药的新药审批流程复杂许多。

天津天士力制药方丹参滴丸通过FDA的II期临床成功应该是3年之前的事情。听到这次III期临床试验是在全球9个国家和地区,127个临床试验中心实施完成的消息,我的第一个念头是:虽然这次临床工作的组织协调与试验数据的评估过程特别复杂,但其研究成果可达到在《内科学年鉴》上发表水平,也就意味着中药复合药效治疗在方法上得到世界医学同行们的认可,这将会是中医融入现代医学、改变现代医学的又一个里程碑。

的确有一种极端观点认为,中医全靠成药那传统就是废了。这些中医传统的爱好者认为,成药的研发和生产制作对于如何消除药性副作用的“配伍”这件事情一定考虑不周全,因此传统的君臣佐使路子必须依靠饮片开方来维持。尤其是如中药里面的一些类激素药、一些毒性较大药是可以在配伍饮品状态下大剂量服用。中药里面称作“回阳救逆第一品”的附子本身是有毒的,配伍、炮制或者煎法不当,容易引发中毒,按照西医药典最大剂量为15克,而配炙甘草一起久煎成为饮片的话,可用到十倍以上的量,疗效就会不同。反对这个观点的朋友也可以举出一个相反例子,哪怕是毒性极大的砒霜,都可以制作为口服药治疗白血病患者。案例是香港大学研究人员从2000年到2010年,在砒霜中加入化学物解除潜在毒性后制成一种口服砒霜药物,治疗超过100名初发和复发患者白血病人,成功率达98%,患者5年后存活率大于70%。

我特别理解那些想尽可能保护中医原生态的朋友梦,也赞成在一切有条件的地方,仍然应该保留那种言传身教的传承学习模式、保护煎煮饮品的配伍传统。在国际化开发合作中,国宝级中药品牌的处方工艺也理所当然将受“特殊保护”。中国需要保留自己的话语权。但是,我也坚决认为,符合循证临床医学模式的中医与以现代科技手段大规模研发生产的单体或复方中成药(无论天然或者化学的),才是正道。让广大世界人民习惯煎煮服用中药饮品的前景毕竟不现实!就比如能经常打陈氏太极108式当然好,但日常操练杨氏24式就管用,哪怕简化太极8式,练习到位的话,也能够帮助站桩、调气和治病。

中药是个好东西,但是它必须拥抱高科技、遵从循证医学规范,才能光大。对于国内众多品种的中成药而言,目前缺乏大量临床安全性实验研究与数据积累。一旦吃错中药,安全代价极高。前不久我一位好友的长辈在上海一家大医院开的治疗方子,连续服用一味中成药三个月之后,出现药物中毒不治而亡,但是为何中毒、是否身体问题还是药物出现禁忌,原因说不清。前面提到的我母亲长年服用的银杏叶片药,药品说明的附页宣称无不良反应,但如果查询百度百科或者其他健康网站,可以看到不少关于可能副作用的说法,看到一些矛盾的说法。这些,十分不利于临床治疗以及病人的自我治疗。未来,主要的中成药治疗效果和相关用药禁忌的临床研究必须不断重复进行,分析报告也必须反复出现在行业权威性动态公告、基础性教材、以及专业杂志上,这是我国中医药产业链与医科大学药理研究机构必须共同补的课。

中医融合现代医学是正道

诊治手段的现代化、以现代科学的的语义诠释中医药理论,按照大数据时代的循证医学来建立新的学术规范、设计临床实验非常重要,当然这门学问和实践技巧的发展,离不开来自分子生物学、基因生物学、脑神经学、甚至人工智能包括机器学习在内的各个科学分支领域的最新知识和工具的应用,来综合性地构建关于人体疾病学、免疫学和人体生理学的假设,测试与研发各类药品,并对人体病因进行有效诊断和治疗干预。

10多年前,时任中国科技大学校长的朱清时先生对中医融入现代医学的大背景做了以下分析:“现在中医受欢迎,不仅是由于大量实践的检验,更重要的是因为分子生物学的发展,使我们对于疾病的本质有了进一步的理解。所有的疾病都可以直接或间接归于某些细胞复制出现异常。除基因疾病外,细胞复制出现的原因,既与细菌或病毒的入侵有关,也受复制过程中溶剂(细胞质等)的成分、浓度、酸碱度和温度等物理化学形态的影响。西医着重灭菌,中医着重调理,都能够使细胞复制回复正常。各自都有优点,应该优势互补。这正是医学现在的发展之路。” 今天回顾起来,感觉朱校长融入观点的精辟和有前瞻性。

现代医学四大未来领域一是干细胞技术,二是基因编辑和基因治疗,三是微生物群假说,四是癌症免疫疗法。

其中,干细胞stem cell是具有自我复制的能力的多潜能细胞。IPS为诱导多能干细胞,是通过基因转染技术将某些转录因子导入动物或人的体细胞之后,体细胞直接重构为胚胎干细胞的多潜能细胞。干细胞的一个重要的特色就是可以诱导产生不同的组织、器官、以及神经细胞,这就产生了基于干细胞修复与再生能力的再生医学。前几年在深圳参观一个干细胞实验室的时候,听到一个神奇故事,一位50多岁的参加实验的病人,通过干细胞再生技术获得一个新的肝器官的同时,白发全部变黑,身体各项功能全面改善,有返老还童之态。前二天的参考消息也报道英国的研究人员发现,用孕妇的干细胞可以制造出一种增强骨头力量的分子物质,未来有望治疗骨质疏松症和预防骨折。干细胞治疗显然是基于一种人体全息学图谱的整体视角,可以取代传统药物治疗和手术治疗干预。但干细胞治百病的传闻听多了,就感觉它类似传说中“唐僧肉”一般,是食之可以长生不老的灵丹妙药。

基因治疗还是雷声大雨点小。基因编辑技术正在进军临床试验、癌症治疗、胎儿染色体异常筛查、以及其他目前致病机制不明的疾病,期待新测序方法的成熟,以及在机器学习模型的帮助下,协助完成疾病的大数据诊断与个性化治疗方法优化。新启动的基因测序项目囊括10亿人,将于2025年完成全部的测序。从灭菌到分子水平的基因编辑干预治疗,虽然还有“还原论”的影子,但构建每个人的个性化医疗与药物知识库的长远目标,颇为符合中医辨证施治原则的。

当前最有趣的发展趋势,还是关于耐药性微生物引发感染一系列研究中涌现出的“微生物群假说”,假说认为,人体内不同部位共存着数以万亿计的微生物,远多于人体的正常细胞数量,人体内部的生物化学环境改变带来的微生物组成会破坏体内菌群平衡,从而影响免疫系统或者代谢反应等,增加患病风险。最为突出地影响微生物群组成的干扰因素首先是西药抗生素,以及其他环境因素(动物、空气和水体污染、饮食等等),众多慢性疾病和神经性疾病的预防和治疗因此需要全新范式。 这个假说完全符合中医对于人体疾病起源一贯的环境论认知。同时,因为把治疗的重点摆在如何通过调节环境与干扰实现最低限度破坏菌群,一系列的中医调理方法则大有可为。

不过,最神奇和最有商业价值的现代医学治疗领域,则是“以毒攻毒”的免疫疗法,这堪称癌症治疗的新一代神器,需要多一些篇幅来介绍。2015年12月初,因为传来了美国前总统卡特通过服用默沙东公司的PD-1的激活T-细胞药物,成功清除大脑中的黑素瘤癌变细胞的消息,癌症免疫细胞疗法首次轰动媒体。相隔几日,在第57届美国血液学年会上,诺华制药重磅宣布,其CAR-T细胞疗法在一个有59例复发或难治性急性淋巴细胞白血病儿童和年轻成年患者参与的2期临床试验中取得了难以置信的93%有效响应率。

免疫细胞癌症治疗现代方法的划时代文章,是1995年伯克利大学的研究人员艾力松(James Allison)教授和他学生发表的。他们发现了癌细胞为躲避攻击而给免疫系统细胞下套的机制——检查点抑制剂,Checkpoints inhibitors,以及重新激活免疫系统的白血球战士T-细胞后的癌症治疗效果。在这之后10年间,从老鼠到人体,从东岸到西海岸,美国各个大学的分子生物实验室和制药公司相关的临床实验如火如荼展开,联邦的科研经费大量流入相关的实验,一时间免疫细胞研究被称为“Cancer Moonshot Program”——征服癌症的登月计划 。一些临床新药的实验结果显示,如果激活正确的话,在自身的免疫系统帮助下,病人的肿瘤可以在几天之内被T-细胞消灭。被制服的肿瘤类型并不局限,从器官类晚期癌症到淋巴类癌症,都有很好的药物响应率。FDA为此特别加快审批程序,一口气批准了几十个试验型新药,大批原本化疗和放疗无望的晚期癌症病人也纷纷报名加入新药测试群组。

从维基百科我们可以查到,这神奇的免疫细胞疗法,其实最初起源于18世纪医生们对于感染发烧引发癌症消退奇异案例的观察。一位中国人比较熟悉身为医生的俄罗斯作家契科夫就在1884年留下了这方面最著名的病例记载。后来,称之为“免疫疗法之父”的一位美国医生考勒在1891年发表了关于病菌感染和癌症治疗关系的系列临床试验报告,考勒发明治癌方法的决心,据说是来自受到一位洛克菲勒二世童年好友因肉瘤癌不治身亡的刺激,他的治疗方法被业界称之为“考勒毒疗法”(Coley’s Toxin)。就是用病菌来引发炎症和激活免疫细胞对癌症的攻击,从而挽救生命。

该方法时灵时不灵的一直使用到上个世纪的40年代,被当时兴起的据说“更为科学的”化疗和放疗取代。但是,FDA还是允许纽约的一家医院在院内临床使用和研究“考勒毒疗法”,这家医院是考勒女儿基金会资助运行的,考勒女儿海伦一直没有放弃信任她父亲方法的正确性。也因此,免疫癌症治疗法传统这一脉在美国医学界总算没有失传。免疫疗法的这一段来龙去脉,让我们看到在疑难杂症的处理上,一是西医和中医的“以毒攻毒”的思路,其实是蛮相近的;二是在比较谁更“科学”的问题上,各个时代都有话语霸权的牺牲品、都有被误解、被埋没的天才思想。

就在笔者为撰写这篇文章收集资料之时,传来美国血液学会(ASH)日前颁发2016年欧尼斯特·博特勒奖的消息,获奖人员为来自上海交通大学附属瑞金医院上海血液学研究所陈竺教授和巴黎圣路易医院Hugues de Thé教授,表彰他们在急性早幼粒细胞白血病(APL)基础和临床研究中所取得的突出成就。陈竺团队获奖成就也是中医擅长的“以毒攻毒”:使用三氧化二砷——就是俗称的砒霜治疗血癌。古人记载砒霜入药主要治疗各种化脓性疾病和结核性疾病。45年前,受到民间治疗方法的启发,哈尔滨医科大学第一医院中西结合科的张亭栋教授等老一辈学者,开始将三氧化二砷注射液用于白血病治疗。最近十多年来,陈竺教授和陈赛娟教授的上海血液所团队创新了一种“砷剂联合全反式维甲酸协同”的靶向治疗方法,使得凶险的APL治疗从高死亡率向高治愈率的转变,根本上改变了恶性肿瘤是不治之症的观念,也为其它类型白血病及实体瘤治疗学研究提供了好思路。

这边厢全球商业情报机构GBI刚刚发布鼓舞市场和研发人员的最新数据,说到2022年,免疫治疗药物市场规模会扩大至742亿美元、进一步替代传统化疗、占据肿瘤治疗的半壁江山。那边厢,我在美国克利夫兰学习西医的女儿转来纽约时报两篇最新报道,是关于免疫疗法的负面消息:20-30%的治愈患者的一个或多个内脏器官会遭到被激活的T-细胞强烈攻击,同时也有染上急性糖尿病的危险,已经有患者在治疗中因为T-细胞的激烈反应死亡。人们开始思考,来自医药公司和来自参加试验的患者们给研究者的压力应该是过大了,研究小组急于获得疗效和在竞争中获得更多关注,因此临床试验过程设计得就不够全面和仔细,许多疑点需要重新审视,许多机制问题需要重新回答。总体看来,针对一部分癌症人群,免疫疗法的治愈率奇高、而其副作用比起化疗要小得多,这条路对于已经陷入化疗和放疗绝境的癌症临床医学,绝对是柳暗花明又一村,是上帝送来的一份大礼物,非得牢牢抓住不可。

这个圣诞节期间和女儿Skype通话,讨论完免疫疗法问题之后,话题转到美国社会因特朗普当选下一届总统将发生的种种变化。听着我学医的女儿十分担心奥巴马医保改革成果的存废,说到大学医院的财务压力和低收入人群病患者的支付能力,我不由自主想起中医诊断便捷、开销较低的优势,如果美国能够大量进口食品类中草药和促成中成药在FDA通过审批,帮助中低收入美国人消费得起中医、使中医药真正进入美国人生活,这倒是一个中医海外大发展的绝好机会啊,就要看如何说服特朗普内阁中主管双边贸易的商务部长罗斯先生啦。

八年前有一本很棒的普及中医小书可惜没有大卖,名字就叫《中医是个好东西》,我想借该书序言的最后一段话作为文章的结束语:

“我们真不能忘了中医药是我们民族的护身符,是我们抵御疾病的防火墙……中国的平头百姓,是离不开中医中药的。谁忽略了中医,也就忽略了平头百姓草根一族的健康。百姓健康了,全面小康的步伐就踏实了。从这个角度看,简、便、廉、验的中医药能不是个好东西吗?中医这东西,外国人说好,我们的爷爷说好,我也说:中医真是个好东西!”

参考资料:

[1]观察者网  徐实:到底谁在败坏中医?

[2]西医,将亡于抗生素:德国有61%的民众看中医,凯迪社区 2015-11-12 13:27:20

[3]New York Times:Immune System, Unleashed by Cancer Therapies, Can Attack Organs, By Matt Richtel, DEC. 3, 2016

[4]New York Times: Harnessing the Immune System to Fight Cancer By Denise Grady,JULY 30, 2016

[5]Sackett, DL, (eds): Evidence-based Medicine: How to Practice and to Teach, Churchill Livingstone, London, 2000

[6]钱学森,《论人体科学与现代科技》,上海,上海交通大学出版社,1998

[7]《大科技杂志-百科新说》,2010年08期

[8]《中国中医药报》,2011.8.25

[9]科技日报 北京9月13日电  我国针灸临床研究首登国际内科学“第一刊”

[10]砒霜能治疗白血病?中国教授已凭此拿下国际大奖

[11]香港大学成功研发口服砒霜治血癌

[12]王兴臣,《中医是个好东西》,北京,化学工业出版社,2008

[13]朱清时,姜岩,《东方科学文化的复兴》,北京科学技术出版社,2004

[14]黄龙祥,《经脉理论还原与重构大纲》,人民卫生出版社,2016年4月

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